Застраховащ:
e-mail:*
Име, Адрес и Телефон за контакт:

Какъв е видът дейност на фирмата:
Свързана ли е дейността с вредности? (Да/Не)
Взети ли са нормативно предписани мерки за спазване безопасността на труд ? (Да/Не)
Извършен ли е инструктаж за безопасност на труда?(Да/Не)
Има ли регистрирани злополуки през последните три години? (Да/Не)
Колко от тях са със смъртен изход?
Колко от тях са с трайна загуба на трудоспособност?
Общ Брой Застраховани Лица:
Административен Персонал:
Заети в производство:
Други:

Покрити рискове:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Преживяване срока на застраховката. Смърт в срока на застраховката. Смърт от злополука в срока на застраховката. Пълна трайна или частична трайна нетрудоспособност от злополука. Временна нетрудоспособност от злополука. Временна нетрудоспособност от заболяване. Разходи за доболнично лечение. Разходи за болнично лечение. Разходи за медикаменти. Разходи за стоматологично лечение. Разходи за транспортиране при тежки заболявания и смърт. Сума за ден болничен престой.
Моля избройте рисковете, които искате да бъдат покрити /от 1 до 12/:
Моля посочете, ако имате предпочитания към застрахователна компания:

Моля посочете приемлива за Вас застрахователна премия на един застрахован:

от

до